Smertebehandling ved MS
Referansetekst hentet fra et intervju den 8. august 2000 med dr. Claude Vaney, Montana – Vermala Sveits
En av dine spesialiteter er smertebehandling. Mer enn halvparten av MS-pasientene har smerter. Ofte hjelper ikke konvensjonelle smertestillende midler særlig bra. Er MS-relaterte smerter av en annen art? Hvilke typer smertelindring er det å tilby?
Definisjonen av smerte er en ubehagelig sanselig fornemmelse og følelse, som generelt er knyttet til en konstatert eller mulig vevskade. Opplevelsen av smerte påvirkes av den emosjonelle tilstanden, redsel, depresjon og andre psykologiske og sosiale faktorer. Tidligere smerteopplevelser spiller også en rolle for hvordan den aktuelle smerten oppleves.
Smerteimpulser ledes fra perifere kroppsområder, f.eks. huden, skjelettet, leddene osv., til det sentrale nervesystemet via på den ene siden de myeliniserte A-delta-fibrene og på den andre siden umyeliniserte C-fibrer. Smertereseptorer i huden reagerer på slike stimuli som trykk, varme og kulde. I de indre organene, som magesekken, tarmene og urinblæren, stimuleres smerte ved tøyning, kramper og betennelse. Skjelettmuskulatur utløser smertesignaler ved utilstrekkelig blodforsyning og skader.
Når kroppen er truet sender de hurtigledende A-fibrene umiddelbart ut signaler og setter i gang en umiddelbar kroppsreaksjon.
C-fibrene leder impulsene langsomt og initierer en verkende ubehagsfølelse som er vanskelig å lokalisere og som varer lengre enn det utløsende smertestimuliet. Slik smerte følges ofte av muskelstivhet av den typen som MS-syke kjenner som øket spastisitet.
Smerteinformasjon når til slutt de ulike delene av hjernen via ryggmargen og reléstasjoner (synapsene). Mens cellegruppene på hjernens overflate (hjernebarken) analyserer smertesignalene med hensyn på lokalisering, bearbeider hjerneregionene lengre nede (thalamus, det limbiske systemet), som har ansvar for bevissthet og emosjonelle reaksjoner, den innkommende informasjonene på basis av deres emosjonelle karakter. Trolig er den diffuse, verkende og brennende smerten som vi opplever et produkt av denne langsommere veien, liksom de uspesifikke ubehagsfølelsene som er forenet med smerte.
Nevrogen eller sentral smerte
Dersom skaden er lokalisert i ryggmargen eller i selve hjernen oppstår en annen type smerte, nevrogen eller sentral smerte. Den som rammes har følelsen av at smerten har sitt utspring på hudoverflaten. Ofte oppleves slik smerte som brennende svie eller trykk. Den kan også skape ulike fornemmelser hos samme person. Hos et friskt menneske hemmer eller filtrerer synapsene i ryggmargen overføringen av slike smerteimpulser. Men dersom nervene er skadet, som ved MS, er denne funksjonen ikke lenger pålitelig. Den hemmende funksjonen hos visse nervebaner er ikke lenger intakt og A- og C-fibre kan bombardere hjernen med ubehagelige og smertefulle fornemmelser. Resultatet blir en irriterende, nesten kontinuerlig, ukontrollert strøm av informasjon.
Dette forklarer hvorfor konvensjonelle smertelindrende midler ikke hjelper mot nevrogen smerte: de påvirker i første rekke den perifere og sentrale overføringen av stimuli ved synapsene.
Behandlingsmetoder
Selv om slike former for sentral smerte er vanskelige å påvirke, kan man forsøke å hemme den ukontrollerte overføringen av smerteimpulser med visse typer av antidepressive midler, f.eks. amitriptylin, fluoxetin og sertralin. Kroppen produserer et eget stoff, serotonin, som fungerer som smertehemmer og som brytes ned langsommere under påvirkning av antidepressive midler. Dessuten har enkelte av disse legemidlene en humørforbedrende, beroligende og sedativ effekt. Spasmolytiske midler kan også være effektive ved at de stabiliserer nervecellenes membran. Slike legemiddelprodukter, f.eks. karbamazepin, klonazepam, gabapentin, er egnet ved akutte smerteanfall som ved trigeminusnevralgi. Bruken av cannabis tas opp på en annen side.
Hvordan finner man den ideelle smertebehandlingen for den enkelte pasienten?
Vi benytter prinsippet ”prøving og feiling” for å finne frem til ett av de ovenstående legemidlene. Deretter øker vi dosen trinn for trinn inntil effekten blir optimal. Dersom effekten uteblir må vi prøve et annet legemiddel. Denne søkingen kan være en påkjenning for pasienten, ettersom det iblant kan ta lang tid og ikke alltid fører til suksess.
Jeg mener at det er svært viktig å gi pasienten detaljert informasjon om de ulike legemidlene. Hvis den MS-syke ikke vet hvordan legemiddelet virker i kroppen, kan han eller hun undre seg over at resepten er på midler mot depresjon eller epilepsi. Dette kan føre til misforståelser, som i sin tur kan medføre at pasienten ikke tar legemidlene regelmessig eller over så lang tid som skulle være nødvendig. Noen ganger starter man behandling for tidlig. Det finnes ikke noe perfekt botemiddel.
I visse tilfeller av sentral smerte, som ligner kroniske smertetilstander ved andre sykdommer, kan det hjelpe med atferdsterapi eller psykoterapi, inklusiv suggestive og distraherende strategier.
Hvor skal MS-syke henvende seg med sine smerteproblemer?
Først av alt skal de snakke åpent med sin lege. Hvis de ikke kan finne en løsning sammen, bør de kontakte en nevrolog eller smerteklinikk.
Referansetekst
Les mer om smerte i:
Howarth AL. Pain management for multiple sclerosis patients. Professional Nurse 2000;16(1):824-826.
Smith PF. Cannabinoids in the treatment of pain and spasticity in multiple sclerosis. Current Opinion in Investigational Drugs 2002;3(6):859-864.
Vaney C, Brenneisen R. Cannabis: Hilfreich bei Multipler Sklerose [Helpful in Multiple Sclerosis] [Article in German]. Der informierte Arzt / Gazette Médicale 1999;20:233-236.
